Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie do realizacji procesu weryfikacji pacjenta zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).
    taknie

    Część A Dane podstawowe

    PłećMężczyznaKobieta

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Telefon kontaktowy:

    Email

    Twój wzrost

    Waga w kg

    CZĘŚĆ B1 Objawy Wskazanie bólu (LĘDŹWIOWY / PIERSIOWY) chirurgia kręgosłupa (przesunięcie do B2 dla SZYJNY)

    Czy masz ból pleców?taknie

    Czy masz ból w lewej górnej nodze?taknie

    Czy masz ból w lewej dolnej nodze?taknie

    Czy masz ból w prawej górnej nodze?taknie

    Czy masz ból w prawej dolnej nodze?taknie

    Czy w jednej lub obu nogach występuje utrata wytrzymałości?taknie

    Ból w prawym pośladku?taknie

    Ból w lewym pośladku? taknie

    Od kiedy masz ból?

    Która noga najbardziej boli? lewaprawaobie tak samo

    Czy masz ból pleców i ból nóg podczas:

    -leżeniataknie

    -staniataknie

    -chodzenia przy zakupachtaknie

    -jazdy roweremtaknie

    -siedzeniataknie

    Czy są jakieś zaburzenia czucia w nogach?taknie

    Kiedy ból pojawia się w nogach podczas chodzenia?
    Niew domuPodczas spaceru 100-500mPodczas spaceru 500-1000mPodczas spaceru powyżej 1000m

    Czy wcześniej przechodziłeś operację kręgosłupa lędźwiowego / piersiowego? taknie

    Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy wykonano rezonans MRI kręgosłupa / odcinek piersiowy?

    Kręgosłup lędźwiowy taknie

    Odcinek piersiowy kręgosłupataknie

    Jeśli tak, proszę dołączyć opis wyniku do pliku PDF

    CZĘŚĆ B2 Objawy Wskazanie bólu do operacji kręgosłupa (SZYJNY) (przesunięcie do B1 w przypadku (LĘDŹWIOWY / PIERSIOWY)

    Czy masz ból szyi?taknie

    Czy masz ból w lewym ramieniutaknie

    Czy odczuwasz ból w lewej ręce?taknie

    Czy masz ból w prawym ramieniu?taknie

    Czy odczuwasz ból w prawej ręce?taknie

    Czy w jednej lub obu rękach występuje utrata wytrzymałości?taknie

    Czy występują zaburzenia czucia w obszarze ramienia lub ręki? taknie

    Czy masz zawroty głowy podczas ruszania szyjiyesno

    Czy był(a) Pan(i) już wcześniej poddawany(a) operacji szyji?taknie

    Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy był wykonywany rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego??
    Czy kręgosłup szyjny MRI został wykonany w ciągu ostatnich 3 miesięcy?taknie

    Jeśli tak, prosimy o dołączenie opisu wyniku w formacie PDF:

    ------------

    Część C Informacje medyczne

    Planowany zabieg

    Poprzednie operacje i zabiegi kręgosłupa (jakie, przybliżona data)

    Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, Ctaknie

    Zakrzepica żylna / zatorowość płucnataknie

    Problemy z krwawieniemtaknie

    Wysokie ciśnienie krwitaknie

    Problemy z oddychaniemtaknie

    Ból w klatce piersiowej / atak sercataknie

    Nieregularne bicie sercataknie

    Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę wymienićtaknie

    Nowotórtaknie

    Udar mózgutaknie

    Padaczkataknie

    Zapalenie stawówtaknie

    Anemiataknie

    Astmataknie

    Cukrzycataknie

    Czy bierzesz insulinę?taknie

    Problemy z niesem / gardłemtaknie

    Problemy z nerkamitaknie

    Problemy z wątrobątaknie

    Problemy z żołądkiemtaknie

    Problemy z tarczycątaknie

    Czy kiedykolwiek paliłeś tytoń?taknie

    Jak dużo teraz palisz?

    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy pacjent przebywał w szpitalu, poddał się zabiegowi chirurgicznemu lub otrzymał opiekę medyczną w przypadku zabiegów ambulatoryjnych lub porodu? Jaki powód? *

    Data:

    Proszę wymienić wszystkie swoje przeszłe operacje (z przybliżonymi datami):

    Czy masz jakieś implanty, śruby lub metalowe przedmioty w twoim ciele, takie jak rozrusznik serca?taknie

    Jakie jest twoje średnie ciśnienie krwi

    Czy jesteś uczulony na jakiekolwiek leki?taknie

    Czy bierzesz antykoagulant, taki jak Coumadin®, Heparin®, Aceniecoumarol, Clopidogrel, Xarelto, Pradaxa, czy codzienną aspirynę? Jeśli tak, kiedy była twoja ostatnia dawka?

    Wymień wszystkie leki, które obecnie przyjmujesz z dawką

    Dodatkowe ważne informacje o twojej historii medycznej:

    Przybliżona data przyjazdu

    Część D Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe

    Adres::
    cd Adres:
    Kod Pocztowy
    Miejscowość
    Kraj
    Preferowany czas kontaktu