EINVERSTÄNDNIS DES PATIENTEN ZUR VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN

    Hiermit erteile ich der KCM Clinic S.A. meine ausdrückliche und eindeutige Zustimmung zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Sinne des Gesetzes vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG GDPR (General Data Protection Regulation) Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates.
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    Persönliche Vorerkrankungen und Historie

    Diabetes

    Krebs

    Übergewicht

    Adipositas

    Herzerkrankung

    Hoher Blutdruck

    Magenerkrankung

    Bekommen Sie Atemnot bei körperlicher Aktivität? janicht

    Machen Sie regelmäßig Sport? janicht

    Haben Sie Asthma? janicht

    Haben Sie Schilddrüsenprobleme? janicht

    Allergienjanicht

    Lebererkrankungen (Fettleber, Zirrhose, Hepatitis o.ä.), bitte erläutern janicht

    Haben Sie Verdauungsprobleme oder Sodbrennen? janicht

    Haben Sie Lupus?janicht

    Sind Sie HIV–positiv? janicht

    Vorige Operationen oder Eingriffe

    Aktuelle Medikamente

    Weitere Vorerkrankungen

    Ihre Ernährung bisher

    Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, erläutern Sie bitte wie oft und wie viel:

    Rauchen Sie? Wenn ja, erläutern Sie bitte wie oft und wie viel:

    Haben Sie andere Süchte?janicht

    Haben Sie weitere Anmerkungen oder Fragen?

    Geplantes Datum Ihrer Anreise

    Patientenerklärung
    Ich erkläre, meine Angaben wahrheitsgemäß und ohne bewusste Zurückhaltung von relevanter Information gemacht zu haben. janicht