KCM Clinic – Heilsufars-spurningalisti
    Hér á eftir er spurningalisti um heilsufar þitt. Allir sem hafa áhuga á að fara í megrunaraðgerð hjá KCM þurfa að svara þessum spurningum. Læknar KCM meta á grundvelli svaranna hvort megrunaraðgerð henti þér. Svörin þurfa að vera á Ensku. Google er hjálplegur við þýðingar og eins má svara á Íslensku því sem þörf gerist og við hjá HEI hjálpum þá til við þýðingar eftir þörfum.

    Efsta Enska málsgreinin fjallar um að þú gefir KCM og HEI leyfi til að meðhöndla persónulegar upplýsingar þínar. Svör þín verða að sjálfsögðu meðhöndluð sem trúnaðarmál.
    Þú mátt vænta niðurstöðu frá KCM / HEI innan eins virks dags.

    PATIENT CONSENT TO PROCESSING PERSONAL DATA / LEYFI SJÚKLINGS TIL MEÐHÖNDLUNAR PERSÓNULEGRA UPPLÝSINGA
    I hereby give specific, unambiguous consent to KCM Clinic S.A. and HEI – Medical travel, for processing my personal data as defined in the Act of April 27 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing, Directive 95/46/EC GDPR (General Data Protection Regulation) Regulation (EU) 2016/679 of the European Parlament and of the council.
    YESNO

    Part A Basic data / Hluti A Grunn upplýsingar

    Sexmalefemale

    Family name

    First name

    Birthday - Id. no/ Kennitala

    Country

    Phone / GSM sími

    Email

    Height in cm

    Current weight in kg / Núverandi þyngd í kg

    Max weight in kg in past / Mesta fyrri þyngd í kg.

    BMI (Reikna BMI hér)

    Part B Medical information and history / Hluti B Heilsufars upplýsingar og saga

    Current medication / Lyf sem þú tekur núna

    Planned treatment / Meðferð sem þú hefur áhuga á (magaermi, hjáveita…)

    Previous bariatric surgery (and approximately date)/ Magaaðgerðir sem þú hefur farði í áður (og hvenær, um það bil)

    Joint diseases / Sjúkdómar í liðumyesno

    Spine diseases / Sjúkdómar í hryggyesno

    DVT (deep venous thrombosis / blóðtappar í djúpum æðum)yesno

    AIDS/HIV positiveyesno

    Hepatitis A,B,C / Lifrarsjúkdómaryesno

    Blood Clots / Blóðstorknunarvandamál yesno

    Bleeding Problems / Blæðingar vandamályesno

    High blood pressure / Hár blóðþrýstinguryesno

    Breathing problemsyesno

    Chest pain / heart attack / Brjóstverkir / hjartaslag yesno

    Irregular heartbeatyesno

    Other heart problems, If Yes, please explain

    Cancer / Krabbameinyesno

    Stroke / Slagyesno

    Epilepsy / Flogaveiki yesno

    Arthritis / Liðagigtyesno

    Anemia / Blóðleysiyesno

    Asthmayesno

    Diabetes / Sykursýkiyesno

    Do you use insulin?yesno

    Nose/throat problems / Nef/háls vandamályesno

    Kidney problems / Nýrna vandamályesno

    Liver problems / Lifrar vandamályesno

    Stomach problems / Maga vandamályesno

    If Yes, please explain?

    Thyroid problems / Skjaldkirtils vandamályesno

    If Yes, please explain?

    Have you ever smoked tobacco?yesno

    How much do you smoke now?

    Within the past 18 months have you been hospitalized, had surgery or received medical care for anything including inpatient or out-patient, ambulatory surgery or delivery of a pregnancy? What reason? / Hefur þú á síðustu 18 mánuðum verið lögð/lagður inn á sjúkrahús, farið í aðgerð eða fengið læknishjálp af einhverju tagi hvort sem er á legudeild eða göngudeild, gengist undir skurðaðgerð eða fengið meðgöngusmit? Ef svo af hvaða ástæðu? *

    Date:

    Please list all your past surgeries (with approximate dates) / Vinsamlegast skráðu hér þær skurðaðgerðir sem þú kannt að hafa gengist undir (með hér um bil dagsetningu):

    Do you have any implants, screws or metal objects in your body such as pacemaker? / Ertu með einhver implönt, skrúfur eða aðra málmhluti í líkamanumyesno

    What is your average blood pressure

    Are you allergic to any medication? / Ertu með ofnæmi fyrir einhverjum lyfjum?yesno

    Do you take an anticoagulant such as Coumadin®, Heparin ®, Acenocoumarol, Clopidogrel, Xarelto, Pradaxa, or a daily aspirin? If yes, when was your last dose? / Tekur þú segavarnarlyf eins og Coumadin®, Heparin ®, Acenocoumarol, Clopidogrel, Xarelto, Pradaxa eða aspirin daglegt? Ef já, í hvaða skömmtum? [

    List all Medications you currently take with the dosage / Listaðu upp öll lyf sem þú tekur og í hvaða skömmtum núna

    Additional important information about your medical history / Viðbótar upplýsingar um sjúkrasögu þína?:

    Approximate date of your arrival / Hvenær ca. hefur þú hug á að fara í aðgerð?

    Part C Additional Personal and Contact Data / Hluti C Viðbótar persónulegar upplýsingar og tengsla upplýsingar

    Address / Heimilisfang:
    Street / Gata, stræti nr.




    City / Staður

    Country / Land

    Preferred contact time