KCM Clinic – Heilsufars-spurningalisti.

    Hér á eftir er spurningalisti um heilsufar þitt. Allir sem hafa áhuga á að fara í megrunaraðgerð hjá KCM þurfa að svara þessum spurningum. Læknar KCM meta á grundvelli svaranna hvort megrunaraðgerð henti þér. Svörin þurfa að vera á Ensku. Google er hjálplegur við þýðingar og eins má svara á Íslensku því sem þörf gerist og við hjá HEI hjálpum þá til við þýðingar eftir þörfum.

    Efsta Enska málsgreinin fjallar um að þú gefir KCM og HEI leyfi til að meðhöndla persónulegar upplýsingar þínar. Svör þín verða að sjálfsögðu meðhöndluð sem trúnaðarmál.
    Þú mátt vænta niðurstöðu frá KCM / HEI innan eins virks dags.

    YESNO

    Part A - Basic data / Hluti A - Grunn upplýsingar:

    Sexmalefemale

    Family name (required)

    First name (required)

    Birthday - Id. no/ Kennitala (required)

    Age / Alder

    Country (required)

    Phone / GSM sími (required)

    Email (required)

    Height in cm (required)

    Current weight in kg / Núverandi þyngd í kg (required)

    Max weight in kg in past / Mesta fyrri þyngd í kg. (required)

    BMI (Reikna BMI hér)

    Part B Medical information and history / Hluti B - Heilsufars upplýsingar og saga 1/3

    Current medication / Lyf sem þú tekur núna

    Planned treatment / Meðferð sem þú hefur áhuga á (magaermi, hjáveita…)

    Previous bariatric surgery (and approximately date)/ Magaaðgerðir sem þú hefur farði í áður (og hvenær, um það bil)

    Joint diseases / Sjúkdómar í liðum yesno

    Spine diseases / Sjúkdómar í hrygg yesno

    DVT (deep venous thrombosis / blóðtappar í djúpum æðum) yesno

    AIDS/HIV positive yesno

    Hepatitis A,B,C / Lifrarsjúkdómar yesno

    Blood Clots / Blóðstorknunarvandamál yesno

    Bleeding Problems / Blæðingar vandamál yesno

    High blood pressure / Hár blóðþrýstingur yesno

    Breathing problems yesno

    Chest pain / heart attack / Brjóstverkir / hjartaslag yesno

    Irregular heartbeat yesno

    Other heart problems, If Yes, please explain

    Part B - Medical information and history / Hluti B - Heilsufars upplýsingar og saga 2/3

    Cancer / Krabbamein yesno

    Stroke / Slag yesno

    Epilepsy / Flogaveiki yesno

    Arthritis / Liðagigt yesno

    Anemia / Blóðleysi yesno

    Asthma yesno

    Diabetes / Sykursýki yesno

    Do you use insulin? yesno

    Nose/throat problems / Nef/háls vandamál yesno

    Kidney problems / Nýrna vandamál yesno

    Liver problems / Lifrar vandamál yesno

    Stomach problems / Maga vandamál yesno

    If Yes, please explain?

    Thyroid problems / Skjaldkirtils vandamályesno

    If Yes, please explain?

    Have you ever smoked tobacco?yesno

    How much do you smoke now?

    Within the past 18 months have you been hospitalized, had surgery or received medical care for anything including inpatient or out-patient, ambulatory surgery or delivery of a pregnancy? What reason? / Hefur þú á síðustu 18 mánuðum verið lögð/lagður inn á sjúkrahús, farið í aðgerð eða fengið læknishjálp af einhverju tagi hvort sem er á legudeild eða göngudeild, gengist undir skurðaðgerð eða fengið meðgöngusmit? Ef svo af hvaða ástæðu?

    Date:

    Part B - Medical information and history / Hluti B - Heilsufars upplýsingar og saga 3/3

    Please list all your past surgeries (with approximate dates) / Vinsamlegast skráðu hér þær skurðaðgerðir sem þú kannt að hafa gengist undir (með hér um bil dagsetningu):

    Do you have any implants, screws or metal objects in your body such as pacemaker? / Ertu með einhver implönt, skrúfur eða aðra málmhluti í líkamanumyesno

    What is your average blood pressure

    Are you allergic to any medication? / Ertu með ofnæmi fyrir einhverjum lyfjum?yesno

    If there is an allergy to medicines, please specify to which ones / Ef ofnæmi er fyrir lyfjum, vinsamlega tilgreinið hvaða

    Do you take an anticoagulant such as Coumadin®, Heparin ®, Acenocoumarol®, Clopidogrel®, Xarelto®, Pradaxa®, or a daily aspirin? If yes, when was your last dose? / Tekur þú segavarnarlyf eins og Coumadin®, Heparin ®, Acenocoumarol®, Clopidogrel®, Xarelto®, Pradaxa eða aspirin daglegt? Ef já, í hvaða skömmtum? [

    List all Medications you currently take with the dosage / Listaðu upp öll lyf sem þú tekur og í hvaða skömmtum núna

    What conditions are you taking the listed medications for? / Við hvaða sjúkdóma tekur þú lyfin sem skráð eru?

    Do you suffer from chronic diseases? / Þjáist þú af langvinnum sjúkdómum?yesno

    Additional important information about your medical history / Viðbótar upplýsingar um sjúkrasögu þína?:

    Approximate date of your arrival / Hvenær ca. hefur þú hug á að fara í aðgerð?

    Part C - Additional Personal and Contact Data / Hluti C - Viðbótar persónulegar upplýsingar og tengsla upplýsingar

    Address / Heimilisfang:

    City / Staður

    Country / Land

    Preferred contact time