PATIENT CONSENT TO PROCESSING PERSONAL DATA

    I hereby give specific, unambiguous consent to KCM Clinic S.A. for processing my personal data as defined in the Act of April 27 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing, Directive 95/46/EC GDPR (General Data Protection Regulation) REGULATION (EU) 2016/679 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL.

    موافقة المريض على معالجة البيانات الشخصية
    KCM Clinic S.A.أعطي بموجب هذا موافقة محددة لا لبس فيها لشركة
    لمعالجة بياناتي الشخصية على النحو المحدد في قانون 27 أبريل 2016 بشأن حماية الأشخاص الطبيعيين فيما يتعلق بمعالجة البيانات الشخصية وحرية حركة هذه البيانات ، وإلغاء التوجيه 95/46/EC GDPR (اللائحة العامة لحماية البيانات) اللائحة 2016/679 للبرلمان الأوروبي والمجلس (الاتحاد الأوروبي).

    لا/Noنعم/Yes

    Part A Basic data

    الجزء الأول – معلومات عامه

    ذكر/maleانثي/Womanالجنس/Sex

    اللقب /Family name

    الاسم الأول /First name

    تاريخ الميلاد /Date of birth

    الدوله /Country

    رقم التليفون /Phone

    البريد الالكتروني /Email

    الطول سم /Height

    الوزن كجم /Weight

    Part B Medical information and history
    الجزء الثاني – المعلومات الطبيه والتاريخ المرضي

    موعد الزياره /Planned treatment

    لا/Noنعم/Yesالايدز/AIDS/HIV

    لا/Noنعم/Yesالتهاب الكبد الوبائي A,B,C /Hepatitis A,B,C

    لا/Noنعم/Yesجلطات الدم /Blood Clots

    لا/Noنعم/Yesمشاكل النزيف /Bleeding Problems

    لا/Noنعم/Yesارتفاع ضغط الدم /High blood pressure

    لا/Noنعم/Yesمشاكل في التنفس /Breathing problems

    لا/Noنعم/Yesالام الصدر / ازمه قلبيه /Chest pain / heart attack

    لا/Noنعم/Yesعدم انتظام ضربات القلب /Irregular heartbeat

    لا/Noنعم/Yesمشاكل اخري في القلب /Other heart problems, if yes please list

    لا/Noنعم/Yesورام سرطانيه /Cancer

    لا/Noنعم/Yesجلطات /Stroke

    لا/Noنعم/Yesالصرع /Epilepsy

    لا/Noنعم/Yesالتهاب المفاصل /Arthritis

    لا/Noنعم/Yesأنيميا /Anemia

    لا/Noنعم/Yesالربو /Asthma

    لا/Noنعم/Yesمرض السكر /Diabetes

    لا/Noنعم/Yesهل تاخذ انسولين /Do you take insulin?

    لا/Noنعم/Yesمشاكل الأنف / الحلق /Nose/throat problems

    لا/Noنعم/Yesمشاكل الكلي /Kidney problems

    لا/Noنعم/Yesمشاكل الكبد /Liver problems

    لا/Noنعم/Yesمشاكل المعده /Stomach problems

    لا/Noنعم/Yesمشاكل الغده الدرقيه /Thyroid problems

    لا/Noنعم/Yesهل تدخن ؟ /Have you ever smoked tobacco?

    كم سيجاره تدخن الان ؟ /How much do you smoke now?

    >خلال الـ 18 شهرًا الماضية ، هل تم إدخالك إلى المستشفى ، أو أجريت لك عملية جراحية أو تلقيت رعاية طبية لأي شيء ، بما في ذلك المرضى الداخليين أو الخارجيين ، أو الجراحة المتنقلة ، أو الولادة؟ ما السبب؟ *
    /Within the past 18 months have you been hospitalized, had surgery or received medical care for anything including inpatient or out-patient, ambulatory surgery or delivery of a pregnancy? What reason?*

    تاريخ /Date

    يرجى سرد جميع العمليات الجراحية السابقة (بشكل تقريبي /Please list all your past surgeries (with approximate dates)

    لا/Noنعم/Yesهل لديك أي غرسات أو براغي أو أجسام معدنية في جسمك مثل جهاز تنظيم ضربات القلب؟ /Do you have any implants, screws or metal objects in your body such as pacemaker?

    ما هو متوسط ضغط الدم لديك /What is your average blood pressure

    لا/Noنعم/Yesهل عندك حساسيه من اي ادويه ؟ /Are you allergic to any medication?

    Coumadin® أو Heparin® أو Acenocoumarol أو Clopidogrel هل تتناول مضادات التخثر مثل Xarelto أو Pradaxa أو الأسبرين يوميًا؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، فمتى كانت آخر جرعة؟
    /Do you take an anticoagulant such as Coumadin®, Heparin ®, Acenocoumarol, Clopidogrel, Xarelto, Pradaxa, or a daily aspirin? If yes, when was your last dose?

    ضع قائمة بجميع الأدوية التي تتناولها حاليًا مع الجرعة /List all Medications you currently take with the dosage

    معلومات إضافية مهمة حول تاريخك الطبي: /Additional important information about your medical history:

    الموعد التقيبي لقدومك /Approximate date of your arrival

    Part C Additional Personal and Contact Data
    <الجزء الثالث – معلومات اضافيه وشخصيه

    العنوان /Address info
    العنوان /Address
    المدينه /City
    الدوله /Country
    الوقت المثالي للتواصل معك ؟ /Preferred contact time