HEALTH QUESTIONNAIRE
    الاستبيان الصحي
    Dear health resort visitor,
    عزيزي زائر المنتجع الصحي،

    In order to effectively improve your health, make right diagnosis and have appropriate treatment in our health resort, we have to examine the illnesses you have had. That is why we ask you to fill in the questionnaire below in capital letters and submit it to the attending doctor. The information contained in the questionnaire will be used exclusively by us for the selection of appropriate therapies and identification of possible contraindications to the use of certain treatments. Thank you in advance!

    من أجل تحسين صحتك بشكل فعال ، وإجراء التشخيص الصحيح والحصول على العلاج المناسب في منتجعنا الصحي ، يتعين علينا فحص الأمراض التي عانيت منها. هذا هو السبب في أننا نطلب منك ملء الاستبيان أدناه وتقديمه إلى الطبيب المعالج. سيتم استخدام المعلومات الواردة في الاستبيان حصريا من قبلنا لاختيار العلاجات المناسبة وتحديد موانع الاستعمال المحتملة لاستخدام علاجات معينة. شكرا لكم مقدما!

    PATIENT CONSENT TO PROCESSING PERSONAL DATA

    1.

    اللقب /Family name

    الاسم الأول /First name

    العنوان /Address

    تاريخ الميلاد /Date of birth

    2.الأمراض /Illnes

    لا/Noنعم/Yes إرتفاع ضغط الدم /hypertension

    لا/Noنعم/Yes مرض القلب التاجي /coronary heart illness

    لا/Noنعم/Yes السكته او الجلطه الدماغيه ( السنه ) stroke (year)

    لا/Noنعم/Yes جهاز تنظيم ضربات القلب /pacemaker from

    لا/Noنعم/Yes جراحة القلب (السنة) /heart surgery (year)

    لا/Noنعم/Yes الدوالي في الأطراف السفلية /varicose veins of the lower limbs

    لا/Noنعم/Yes البواسير /haemorrhoids

    لا/Noنعم/Yes مرض الصرع /epilepsy

    لا/Noنعم/Yes مرض السكر /diabetes

    لا/Noنعم/Yes النقرس /gout

    لا/Noنعم/Yes الربو القصبي /bronchial asthma

    لا/Noنعم/Yes حصوات الكلى /kidney stones

    لا/Noنعم/Yes التهاب الكلى /inflammation of kidneys

    لا/Noنعم/Yes أمراض الغدة الدرقية /thyroid diseases

    لا/Noنعم/Yes أورام سرطانيه /cancer

    لا/Noنعم/Yes الأمراض العقلية /mental illnesses

    3. الألم المتعلق ب: /Pain related to:

    لا/Noنعم/Yes العمود الفقري / spine

    لا/Noنعم/Yes جزء عنق الرحم /cervical part

    لا/Noنعم/Yes الجزء الصدري /thoracic part

    لا/Noنعم/Yes الجزء القطني /lumbar part

    joints: / المفاصل

    لا/Noنعم/Yes الأكتاف /shoulder

    لا/Noنعم/Yes الكوع /elbow

    لا/Noنعم/Yes المعصم /wrist

    لا/Noنعم/Yes مفاصل اليد /hand joints

    لا/Noنعم/Yes الورك /hips

    لا/Noنعم/Yes الركبه /knee

    لا/Noنعم/Yes مفاصل الكاحل /ankle joints

    4. الشلل /Paralysis:

    لا/Noنعم/Yes الأطراف العلويه /upper limbs

    لا/Noنعم/Yes الأطراف السفليه /lower limbs

    5. أمراض الجهاز الهضمي /Gastrointestinal diseases:

    ماذا /What?

    6.

    لا/Noنعم/Yes وجود أجسام معدنية في الجسم /The presence of metal objects in the body

    7.

    لا/Noنعم/Yes الحساسية (من ماذا؟) /Allergies (to what?):

    8.

    الأدوية التي تاخذ حاليا /Currently administered medications:

    9. العمليات السابقة /Past operations:

    تاريخ /Date

    نوع العمليه الجراحيه /type of operation

    10.

    الإصابات والكسور السابقة (جزء من الجسم) /Past injuries and fractures (part of the body):

    11.

    الطول سم /Height

    12.

    الوزن كجم /Weight

    13.

    النظام الغذائي (ماذا؟) /Diet (what?):