HEALTH QUESTIONNAIRE الاستبيان الصحي Dear health resort visitor, عزيزي زائر المنتجع الصحي،

    من أجل تحسين صحتك بشكل فعال ، وإجراء التشخيص الصحيح والحصول على العلاج المناسب في منتجعنا الصحي ، يتعين علينا فحص الأمراض التي عانيت منها. هذا هو السبب في أننا نطلب منك ملء الاستبيان أدناه وتقديمه إلى الطبيب المعالج. سيتم استخدام المعلومات الواردة في الاستبيان حصريا من قبلنا لاختيار العلاجات المناسبة وتحديد موانع الاستعمال المحتملة لاستخدام علاجات معينة. شكرا لكم مقدما!

    اللقب /Family name

    الاسم الأول /First name

    العنوان /Address

    تاريخ الميلاد /Date of birth

    لا/Noنعم/Yes إرتفاع ضغط الدم /hypertension

    لا/Noنعم/Yes مرض القلب التاجي /coronary heart illness

    لا/Noنعم/Yes السكته او الجلطه الدماغيه ( السنه ) stroke (year)

    لا/Noنعم/Yes جهاز تنظيم ضربات القلب /pacemaker from

    لا/Noنعم/Yes الدوالي في الأطراف السفلية /varicose veins of the lower limbs

    لا/Noنعم/Yes مرض الصرع /epilepsy

    لا/Noنعم/Yes مرض السكر /diabetes

    لا/Noنعم/Yes الربو القصبي /bronchial asthma

    لا/Noنعم/Yes التهاب الكلى /inflammation of kidneys

    لا/Noنعم/Yes أمراض الغدة الدرقية /thyroid diseases

    لا/Noنعم/Yes أورام سرطانيه /cancer

    لا/Noنعم/Yes الأمراض العقلية /mental illnesses

    الألم المتعلق ب: /Pain related to:
    spine: / العمود الفقري

    لا/Noنعم/Yes الجزء القطني رقبة /cervical part

    لا/Noنعم/Yes الجزء الصدري /thoracic part

    لا/Noنعم/Yes الجزء القطني /lumbar part

    joints: / المفاصل

    لا/Noنعم/Yes الأكتاف /shoulder

    لا/Noنعم/Yes الكوع /elbow

    لا/Noنعم/Yes المعصم /wrist

    لا/Noنعم/Yes مفاصل اليد /hand joints

    لا/Noنعم/Yes الورك /hips

    لا/Noنعم/Yes الركبه /knee

    لا/Noنعم/Yes مفاصل الكاحل /ankle joints

    الشلل /Paralysis:

    لا/Noنعم/Yes الأطراف العلويه /upper limbs

    لا/Noنعم/Yes الأطراف السفليه /lower limbs

    أمراض الجهاز الهضمي /Gastrointestinal diseases:

    ماذا /What?

    لا/Noنعم/Yes وجود أجسام معدنية في الجسم /The presence of metal objects in the body

    لا/Noنعم/Yes الحساسية (من ماذا؟) /Allergies (to what?):

    الأدوية التي تاخذ حاليا /Currently administered medications:

    What conditions are you taking the listed medications for? / ما هي الشروط التي تتناولها الأدوية المدرجة؟ -

    Do you suffer from chronic diseases? / هل تعانين من أمراض مزمنة؟-نعم/yesلا/no

    العمليات السابقة /Past operations:

    تاريخ /Date

    نوع العمليه الجراحيه /type of operation

    10.

    الإصابات والكسور السابقة (جزء من الجسم) /Past injuries and fractures (part of the body):

    الطول سم /Height

    الوزن كجم /Weight

    النظام الغذائي (ماذا؟) /Diet (what?):