EINVERSTÄNDNIS DES PATIENTEN ZUR VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN

    Hiermit erteile ich der KCM Clinic S.A. meine ausdrückliche und eindeutige Zustimmung zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Sinne des Gesetzes vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG GDPR (General Data Protection Regulation) Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates.
    JaNein

    Teil A Grunddaten

    Geschlechtmännlichweiblich

    Familienname

    Vornamen

    Geburtsdatum

    Land

    Telefon

    Email

    Höhe in cm

    Aktuelles Gewicht in kg

    Höchstgewicht in kg in der Vergangenheit

    BMI

    Teil B Medizinische Informationen und Anamnese

    Aktuelle Medikamente

    Für welche Erkrankungen nehmen Sie die aufgeführten Medikamente ein?

    Leiden Sie an chronischen Krankheiten?JaNein

    Geplante Behandlung

    Vorherige bariatrische Operation (Jahr/Monat)

    Gelenkerkrankungen

    JaNein

    Erkrankungen der Wirbelsäule

    JaNein

    DVT (tiefe Venenthrombose)

    JaNein

    AIDS/HIV-positiv

    JaNein

    Hepatitis A,B,C

    JaNein

    Blutgerinnsel

    JaNein

    Blutungsprobleme

    JaNein

    Hoher Blutdruck

    JaNein

    Probleme beim Atmen

    JaNein

    Schmerzen in der Brust / Herzinfarkt

    JaNein

    Unregelmäßiger Herzschlag

    JaNein

    Andere Herzprobleme, falls ja, bitte erläutern

    Krebs

    JaNein

    Schlaganfall

    JaNein

    Epilepsie

    JaNein

    Arthritis

    JaNein

    Anämie

    JaNein

    Asthma

    JaNein

    Diabetes

    JaNein

    Verwenden Sie Insulin?

    JaNein

    Probleme mit Nase und Rachen

    JaNein

    Nierenprobleme

    JaNein

    Probleme mit der Leber

    JaNein

    Magenprobleme

    JaNein

    Wenn ja, bitte erläutern

    Probleme mit der SchilddrüseJaNein

    Wenn ja, bitte erläutern?

    Rauchen Sie aktuell?JaNein

    Wie viel rauchen Sie jetzt?

    Wurden Sie in den letzten 18 Monaten in ein Krankenhaus eingeliefert, operiert oder medizinisch versorgt, einschließlich stationärer oder ambulanter Operationen oder einer Entbindung? Aus welchem Grund (mit ungefähren Daten)? *

    Datum:

    Bitte listen Sie alle Ihre früheren Operationen auf (mit ungefähren Daten):

    Haben Sie Implantate, Schrauben oder Metallgegenstände in Ihrem Körper, z. B. einen Herzschrittmacher? JaNein

    Wie hoch ist Ihr durchschnittlicher Blutdruck?

    Sind Sie gegen ein Medikament allergisch? JaNein

    Nehmen Sie Blutverdünner (Gerinnungshemmende Medikamente) oder ein tägliches Aspirin? Wenn ja, in welcher Dosis?

    Listen Sie alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen, und geben Sie die Dosierung an

    Zusätzliche wichtige Informationen über Ihre Krankengeschichte:

    Ungefähres Datum Ihrer Ankunft

    Teil C Zusätzliche persönliche Daten und Kontaktdaten

    Adresse:
    Adresse:
    Stadt
    Land
    Bevorzugte Kontaktzeit