PATIENT CONSENT TO PROCESSING PERSONAL DATA

    I hereby give specific, unambiguous consent to KCM Clinic S.A. for processing my personal data as defined in the Act of April 27 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing, Directive 95/46/EC GDPR (General Data Protection Regulation) REGULATION (EU) 2016/679 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL.
    YESNO

    Allgemeine Information

    Vorname

    Nachname

    GeschlechtMannFrau

    Geburtstag

    Beruf

    Anschrift

    Phone

    Email

    Größenangaben

    Körpergröße

    Gewicht

    Maximales Gewicht

    BMI

    Familienhistorie

    Diabetes Familienmitglied

    Krebs Familienmitglied

    Übergewicht Familienmitglied

    Adipositas Familienmitglied

    Herzerkrankung Familienmitglied

    Hoher Blutdruck Familienmitglied

    Andere Familienmitglied

    Persönliche Vorerkrankungen und Historie

    Diabetes

    Krebs

    Übergewicht

    Adipositas

    Herzerkrankung

    Hoher Blutdruck

    Magenerkrankung

    Bekommen Sie Atemnot bei körperlicher Aktivität? janein

    Machen Sie regelmäßig Sport? janein

    Haben Sie Asthma? janein

    Haben Sie Schilddrüsenprobleme? janein

    Allergienjanicht

    Lebererkrankungen (Fettleber, Zirrhose, Hepatitis o.ä.), bitte erläutern janein

    Haben Sie Verdauungsprobleme oder Sodbrennen? janein

    Haben Sie Lupus?janein

    Sind Sie HIV–positiv? janein

    Vorige Operationen oder Eingriffe

    Aktuelle Medikamente

    Weitere Vorerkrankungen

    Ihre Ernährung bisher

    Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, erläutern Sie bitte wie oft und wie viel:

    Rauchen Sie? Wenn ja, erläutern Sie bitte wie oft und wie viel:

    Haben Sie andere Süchte?janein

    Haben Sie weitere Anmerkungen oder Fragen?

    Geplantes Datum Ihrer Anreise

    Patientenerklärung
    Ich erkläre, meine Angaben wahrheitsgemäß und ohne bewusste Zurückhaltung von relevanter Information gemacht zu haben. janein