EINVERSTÄNDNIS DES PATIENTEN ZUR VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN

    Hiermit erteile ich der KCM Clinic S.A. meine ausdrückliche und eindeutige Zustimmung zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Sinne des Gesetzes vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG GDPR (General Data Protection Regulation) Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates.
    JaNein

    Teil A Grunddaten

    Geschlechtmännlichweiblich

    Familienname

    Vornamen

    Geburtsdatum

    Land

    Telefon

    Email

    Höhe in cm

    Aktuelles Gewicht in kg

    Höchstgewicht in kg in der Vergangenheit

    BMI

    Teil B Medizinische Informationen und Anamnese

    Aktuelle Medikamente

    Geplante Behandlung

    Vorherige bariatrische Operation (Jahr/Monat)

    GelenkerkrankungenJaNein

    Erkrankungen der WirbelsäuleJaNein

    DVT (tiefe Venenthrombose)JaNein

    AIDS/HIV-positivJaNein

    Hepatitis A,B,CJaNein

    BlutgerinnselJaNein

    BlutungsproblemeJaNein

    Hoher BlutdruckJaNein

    Probleme beim AtmenJaNein

    Schmerzen in der Brust / HerzinfarktJaNein

    Unregelmäßiger HerzschlagJaNein

    Andere Herzprobleme, Falls ja, bitte erläutern

    KrebsJaNein

    SchlaganfallJaNein

    EpilepsieJaNein

    ArthritisJaNein

    AnämieJaNein

    AsthmaJaNein

    DiabetesJaNein

    Verwenden Sie Insulin?JaNein

    Probleme mit Nase und RachenJaNein

    NierenproblemeJaNein

    Probleme mit der LeberJaNein

    MagenproblemeJaNein

    Wenn ja, bitte erläutern?

    Probleme mit der SchilddrüseJaNein

    Wenn ja, bitte erläutern?

    Haben Sie jemals zigaretten geraucht?JaNein

    Wie viel rauchen Sie jetzt?

    Wurden Sie in den letzten 18 Monaten in ein Krankenhaus eingeliefert, operiert oder medizinisch versorgt, einschließlich stationärer oder ambulanter Operationen oder einer Entbindung? Aus welchem Grund? *

    Datum:

    Bitte listen Sie alle Ihre früheren Operationen auf (mit ungefähren Daten):

    Haben Sie Implantate, Schrauben oder Metallgegenstände in Ihrem Körper, z. B. einen Herzschrittmacher? yesno

    Wie hoch ist Ihr durchschnittlicher Blutdruck?

    Sind Sie gegen ein Medikament allergisch? yesno

    Nehmen Sie blutverdünner wie Coumadin®, Heparin ®, Acenocoumarol, Clopidogrel, Xarelto, Pradaxa oder ein tägliches Aspirin? Wenn ja, wann war Ihre letzte tablette?

    Listen Sie alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen, und geben Sie die Dosierung an

    Zusätzliche wichtige Informationen über Ihre Krankengeschichte:

    Ungefähres Datum Ihrer Ankunft

    Teil C Zusätzliche persönliche Daten und Kontaktdaten

    Adresse:
    Adresse:
    Stadt
    Land
    Bevorzugte Kontaktzeit